Neustart für die Pflege

Wenn kurz vor Weihnachten der Bundesgesundheitsminister Lauterbach zu einem Treffen mit den Spitzenvertretern von Pflege und Ärzteschaft aufruft und sowohl die Präsidentin des Deutschen Pflegerates Christine Vogler wie auch den Präsidenten der Bundesärztekammer Klaus Reinhardt einlädt, kann es sich bei dieser Konferenz mutmaßlich nur um erweiterte Befugnisse und Kompetenzen für Pflegefachpersonen in Deutschland handeln. Beim Treffen wurde schließlich klar, dass Lauterbach einen „Neustart für die Pflege“ umsetzen will und stellte in Berlin am 19.12.2023 siebzehn Eckpunkte für ein Gesetz zur Reform der Pflegekompetenz vor, u.a. die Etablierung einer zentralen berufsständischen Vertretung der Profession Pflege auf Bundesebene (Bundesministerium für Gesundheit, 2023). Die Anzahl der Maßnahmen lässt vermuten, dass Lauterbach ein sehr umfangreiches Gesetz auf den Weg bringen will, das den Pflegeberuf deutlicher als bisher in den Fokus des Gesundheitswesens rücken könnte. Diese neue Haltung des Bundesgesundheitsministeriums zur Pflege bezeichnet der Deutsche Pflegerat (Deutscher Pflegerat, 2023) als beeindruckend, denn eine derartige Ankündigung zugunsten des Pflegeberufes und damit auch zugunsten der zu pflegenden Menschen hat es in der Geschichte des Pflegeberufes bisher nicht gegeben. Aber wie konnte es überhaupt zu dieser neuen Haltung kommen?

Finanzielle Unterstützung des Deutschen Pflegerates

Zurückgeführt werden kann diese neue Haltung u.a. auf den Koalitionsvertrag der Ampel-Koalition aus dem Jahr 2021. Erste konkrete Hinweise zur Stärkung des Pflegeberufes, etwa durch neue Personalbemessungsinstrumente für die Krankenhäuser und stationären Pflegeeinrichtungen, zeigen einen großen Reformbedarf im Kontext der Patientenversorgung durch Pflegekräfte. Besonders beeindruckend erschien jedoch der Satz „Wir stärken den Deutschen Pflegerat als Stimme der Pflege im Gemeinsamen Bundesausschuss und anderen Gremien und unterstützen ihn finanziell bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben.“ Die namentliche Nennung des Deutschen Pflegerates in einem Koalitionsvertrag der Bundesregierung hat es seit der Gründung des Deutschen Pflegerates im Jahr 1998 allerdings noch nie gegeben (Deutscher Pflegerat, 2022).

Jahrzehntelange politische Vorarbeit durch die Berufsverbände der Pflegefachpersonen war offensichtlich notwendig, um eine bundespolitische Relevanz zu erzielen. Neben wesentlichen Punkten zu neuen Personalbemessungsverfahren, Schließung von Gehaltslücken zwischen der Kranken- und der Altenpflege oder auch die Ergänzung der professionellen Pflege durch heilkundliche Tätigkeiten, wirkt die finanzielle Unterstützung des Deutschen Pflegerates etwas aus dem Rahmen fallend. Eine Institution, die Finanzmittel erhalten soll, erscheint in einem Koalitionsvertrag unter der Kategorie Pflege neben den zahlreichen einzelnen Maßnahmen zur Konkretisierung des Berufsbildes der Pflege und weiteren Instrumenten zur Verbesserung von Arbeitsbedingungen wie eine Form des Grundsätzlichen.

Konkret vertritt der Deutsche Pflegerat nach mittlerweile 25 Jahren insgesamt 16 Berufsverbände der Pflegefachpersonen und Hebammen sowie zwei Fördervereine. Die Bündelung der Interessen aus den verschiedenen Fachdisziplinen des Pflegeberufes, von manageriellen, pädagogischen und wissenschaftlichen Fachrichtungen hin zu Vertiefungsschwerpunkten etwa in den Bereichen der Anästhesie- und Intensivpflege oder der Endoskopiefachpflege, ist eine der Hauptaufgaben des Deutschen Pflegerates. Hier verbindet den Pflegeberuf im Kern die staatlich geregelte Erstzulassung über das Grundgesetz bzw. über das Pflegeberufegesetz.

Die heutige Vielfalt an unterschiedlichen Fachdisziplinen durch Fort- und Weiterbildungsabschlüsse sowie unterschiedliche Bachelor- und Masterabschlüsse einsortiert auf verschiedenen Qualifizierungsniveaus resultieren zum einen aus dem Bildungsföderalismus sowie der Angleichung an die EU-Berufsanerkennungsrichtlinie und zum anderen aus der großen Anzahl an hochschulischen Weiterbildungs- und Studienangeboten in den einzelnen Bundesländern (Bertram, 2016; Frommberger, 2009). Diese Vielfalt stärkt die politische Sicht auf das Gesundheitswesen, da viele Perspektiven des Pflegeberufes unter einem einzigen Dach gebündelt werden können.

Der Deutsche Pflegerat hat sich im Laufe der Jahre als professioneller Partner der Politik auf Bundesebene etabliert – überwiegend aus ehrenamtlichen Strukturen heraus. Um jedoch die politischen Aufgaben auf Bundesebene bei den zunehmenden Herausforderungen in Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen und ambulanten Pflegediensten weiterhin in angemessenem Umfang wahrnehmen zu können, befand die Ampel-Koalition, dass die finanzielle Unterstützung dieser größtenteils im Ehrenamt geleisteten politischen Arbeit dem Pflegeberuf und damit der Patientenversorgung zu einer deutlichen Stärkung verhelfen könne. Eine vergleichbare Konstruktion, die die berufsfachlichen Interessen der Pflegefachpersonen auf Bundesebene vertreten kann, gibt es in dieser etablierten Form, z.B. neben der Bundesärztekammer und der Privaten Krankenversicherung mit denselben Rechten im Gemeinsamen Bundesausschuss an Beschlüssen mitberatend teilzunehmen, bisher nicht. In diesem Fall sieht der Koalitionsvertrag sogar vor, den Deutschen Pflegerat als Stimme der Pflege bzw. der Pflegefachpersonen und Hebammen im Gemeinsamen Bundesausschuss zu stärken.

Erneuerung durch das Pflegeberufegesetz

Eine neue Haltung im Bundesgesundheitsministerium kann auch auf das neue Pflegeberufegesetz (PflBG), das seit dem 1.1.2020 in Kraft getreten ist, zurückgeführt werden. Die drei bisherigen Berufsabschlüsse der Altenpflege, Gesundheits- und Kinderkrankenpflege und der Gesundheits- und Krankenpflege werden über ein einheitliches Berufszulassungsgesetz geregelt und führte dazu, dass der neue Berufsabschluss zur Pflegefachfrau/ zum Pflegefachmann nach deutschem Qualifikationsrahmen (DQR) dem Qualifizierungsniveau DQR-Level 4 zugeordnet wurde (Darmann-Finck & Reuschenbach, 2019; Schäfer et al., 2015). Mit dem Pflegeberufegesetz ist gleichzeitig auch die hochschulische Pflegeausbildung bzw. das Pflegestudium eingeführt worden. Mit dem Studium erwerben angehende Pflegefachpersonen einen Bachelor-Abschluss und werden damit auf DQR-Level 6 eingestuft (Scheydt & Holzke, 2018). Das Unterscheidungsmerkmal zwischen Pflegeausbildung und Pflegestudium liegt im Wesentlichen in der wissenschaftsorientierten und evidenzbasierten Auseinandersetzung mit pflegefachlichen Tätigkeiten, insbesondere in hochkomplexen Pflegesituationen nach § 37 Abs. 3 Nr. 1 PflBG.

Die Möglichkeiten, sich wissenschaftlich innerhalb der Pflegetätigkeiten in der unmittelbaren Patientenversorgung auseinandersetzen zu können, führen in erster Linie zu einer anderen Form der Auseinandersetzung mit der Pflegewissenschaft, der Gesundheitswissenschaft und weiteren Bezugswissenschaften, die für das eigene pflegerische Handeln im Sinne der Vorbehaltsaufgaben nach § 4 Abs. 2 PflBG unterstützend und zielführend sind (Backhaus et al., 2017; Huber et al., 2020).

Die Vorbehaltsaufgaben der Pflegefachpersonen unterstützen die politische Arbeit des Deutschen Pflegerates enorm, denn sie stellen einen eigenen rechtlichen Handlungsrahmen dar, der unabhängig des Arztvorbehaltes gem. §§ 15 und 28 SGB V erstmals in der Geschichte des Pflegeberufes autonom gestaltet werden kann (Deutscher Pflegerat, 2024). Zu den Vorbehaltsaufgaben gehören die Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs, die Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses und die Analyse, Evaluation, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege. Diese Aufgaben werden außerdem mit Ausbildungszielen nach § 5 Abs. 3 PflBG in Verbindung gesetzt, die auf die Vermittlung von selbständiger, umfassender und prozessorientierter Pflege von Menschen aller Altersstufen in akut und dauerhaft stationären sowie ambulanten Pflegesituationen ausgerichtet sind. Allerdings gibt es in dieser rechtlichen Regelung noch den Hinweis, dass ärztlich angeordnete Maßnahmen eigenständig durchgeführt werden müssen, die sowohl die medizinische Diagnostik, Therapie oder auch die Rehabilitation einschließen. Demnach wirken die Vorbehaltsaufgaben der Pflegefachpersonen etwas eingeschränkter als die rechtliche Regelung gem. § 4 Abs. 2 PflBG auf den ersten Blick vermuten lässt. Unter genauer Betrachtung der Anordnungspraxis durch die Ärztinnen und Ärzte dürfen Pflegefachpersonen immerhin innerhalb der von ihnen gesteuerten Pflegeprozesse (wissenschaftsbasierte) Argumente einbringen, die der Anordnungspraxis der Ärztinnen und Ärzte aus pflegefachlicher Perspektive durchaus widerspricht (Heeser, 2020). Dies wurde durch die Vorbehaltsaufgaben erstmals rechtlich möglich gemacht.

Ankündigungen zum Pflegekompetenzgesetz

Auf Basis dieser zahlreichen rechtlichen Änderungen und der sich abzeichnenden neuen Haltung des Bundesgesundheitsministeriums erscheint es nachvollziehbarer, dass unter Ankündigung eines neuen Gesetzes zu den Kompetenzen der Pflegefachpersonen eine Fortsetzung der bisherigen berufsrechtlichen Entwicklungen inklusive entsprechender Kompetenzen und Befugnissen erfolgt. Wie eingangs erwähnt, lautet eine Ankündigung zum Pflegekompetenzgesetz, dass eine zentrale berufsständische Vertretung der Profession Pflege auf Bundesebene etabliert werden soll. Diese Vertretung soll mit Befugnissen zur Weiterentwicklung des Berufsverständnisses und der Berufsrollen mit Empfehlungscharakter ausgestattet werden. Der Empfehlungscharakter bezieht sich beispielhaft auf eine Muster-Berufsordnung, ein Muster-Scope of Practice und eine Muster-Weiterbildungsordnung. Für die größte Berufsgruppe im Gesundheitswesen mit ca. 1,68 Millionen sozialversicherungspflichtig beschäftigten Pflegekräften (Statistik der Bundesagentur für Arbeit, 2023) könnte mit einer derartigen Vertretung ein grundlegender Meilenstein erreicht werden. Neben seiner Größe gilt der Pflegeberuf mit dem Urteil des Zweiten Senats des Bundesverfassungsgerichts auch als Heilberuf (Bundesverfassungsgericht, 2002). Verglichen mit Ärztinnen und Ärzten gelten Pflegefachpersonen in Deutschland allerdings als nicht organisiert (Auth, 2021), da sie sich etwa aufgrund von fehlenden Pflegekammern nicht selbst verwalten und sich damit weder eine Fort- und Weiterbildungsordnung noch eine Berufsordnung geben können (Höfert, 2008). Ausnahmen gibt es derzeit immerhin mit den Landespflegekammern Rheinland-Pfalz und Nordrhein-Westfalen. Ärztekammern hingegen gibt es bereits seit Mitte des 19. Jahrhunderts. Sie haben sich bis zur heutigen Zeit in Form von insgesamt 17 Landesärztekammern gehalten und etabliert (Altmann, 2021; Gostomzyk, 2022).

Auf der Bundesebene verfügen Ärztinnen und Ärzte über eine Bundesärztekammer, die übergeordnet berufsrechtliche Angelegenheiten ihres Berufsstandes regeln kann. Sie spricht Empfehlungen für Richtlinien aus oder gibt auch Muster-Berufsordnungen bzw. Muster-Weiterbildungsordnungen für fachärztliche Disziplinen vor (Lippert, 2023).

Diese Möglichkeit, für den Pflegeberuf eine vergleichbare Vertretung zu schaffen, könnte perspektivisch helfen, den Beruf auf Bundesebene besser zu regeln, indem etwa ordnungsrechtlich eindeutige Abgrenzungen von anderen Heilberufen vorgenommen werden könnten. In Deutschland sind derzeit 26 Heilberufe nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 GG über ihre jeweiligen Berufsgesetze geregelt. Eindeutige Abgrenzungen zwischen den Heilberufen könnten mit Berufsordnungen sowie Fort- und Weiterbildungsordnungen, die über Heilberufekammern entwickelt werden, hinsichtlich bestimmter Aufgabenfelder und Zuständigkeiten sicherlich einfacher vorgenommen werden, als es heute ohne derartige ordnungsrechtliche Regelungen der Fall ist. In einer Berufsordnung werden aber nicht nur Aufgaben oder Zuständigkeiten geregelt, sondern auch Pflichten gegenüber den Patientinnen und Patienten sowie bestimmte Verfahren und berufsbezogene Forschung (Lippert, 2023). Die (Muster-) Berufsordnung der Ärztinnen und Ärzte umfasst außerdem noch die Berufsausübung, die z.B. Beschäftigungsverhältnisse, Kooperationen, Verträge oder auch eine Haftpflichtversicherung benennt.

Verglichen mit einer Bundesärztekammer könnte für die Pflegefachpersonen eine vergleichbare Kammer auf Bundesebene etabliert werden, etwa eine Bundespflegekammer. Sie gibt es bereits und ist seit ihrer Gründung im Jahr 2020 ein eingetragener Verein. Derzeit wird sie von den beiden errichteten Landespflegekammern Rheinland-Pfalz und Nordrhein-Westfalen getragen (Bundespflegekammer, 2024). Da es in den anderen Bundesländern noch keine Landespflegekammern gibt, deckt die Bundespflegekammer damit noch nicht die Belange aller in Deutschland tätigen Pflegefachpersonen ab.

Erwartungen an das Pflegekompetenzgesetz

Mit einer Bundespflegekammer könnte vieles in der beruflichen Pflege rechtlich anders gestaltet werden, wären nicht die in den anderen 14 Bundesländern noch fehlenden oder inzwischen auch wieder rückabgewickelten Landespflegekammern in Niedersachsen und Schleswig-Holstein ein Argument gegen die Etablierung einer Bundespflegekammer. Eine Bundespflegekammer, die auf Bundesebene alle berufsrechtlichen Aspekte der Pflegefachpersonen in den Bundesländern bündeln könnte, würde sich sicherlich an den etablierten Strukturen der Bundesärztekammer orientieren können und u.U. Beschäftigungsverhältnisse, Kooperationen, Verträge mit Vertragspartnern, Pflichten gegenüber den Patientinnen und Patienten oder auch eine Haftpflichtversicherung für Pflegefachpersonen definieren.

Politisch wurde in den Bundesländern Niedersachsen und Schleswig-Holstein allerdings deutlich, dass bisher die Lobbyarbeit für eine berufsständische Vertretung der Pflegefachpersonen nicht ausgereicht hat. Auch der derzeitige Gründungsprozess zur Errichtung einer Landespflegekammer in Baden-Württemberg verläuft nicht ausschließlich reibungslos (Heeser, 2022; Hommel, 2023; Smolibowski, 2023). Mit dem Pflegekompetenzgesetz könnte eine Vertretung des Berufsstandes auf Bundesebene den Versuch starten, diese bisher fehlenden und teils rückabgewickelten Pflegekammern auf Landesebene zu kompensieren. Eine Vertretung auf Bundesebene kann jedoch den Bildungsföderalismus auf Landesebene nicht in vollem Umfang abdecken, denn das Bildungssystem in Deutschland ist nicht zentralistisch geregelt (Forner, 2022).

Auf diesem Wege ist es demnach wünschenswert, wenn es dem Bundesgesundheitsminister gelänge, möglichst viele der angekündigten Eckpunkte in das neue Pflegekompetenzgesetz einfließen zu lassen, die ansonsten erst über etablierte Landespflegekammern bzw. eine etablierte Bundespflegekammer möglich wären. Hierzu gehören etwa die inhaltliche Ausgestaltung von APN-Master-Studiengängen, die Etablierung des Berufsbildes der Advanced Practice Nurse (unter Einbeziehung der Community Health Nurse) mit entsprechenden Befugnissen im Bereich der Heilkunde bzw. des Verordnungsrechts oder auch erweiterte Rollen für Pflegefachpersonen mit einem eigenen pflegerischen Handlungsrahmen sowie eine Muster-Berufsordnung und eine Muster-Weiterbildungsordnung.

Und die Rolle des Deutschen Pflegerates? Sie bleibt als bundespolitische Stimme der Pflegefachpersonen und Hebammen bestehen. Vielleicht ergibt sich zukünftig aber auch eine neue Rolle im Gesamtgefüge des deutschen Gesundheitswesens. Mit der neuen Haltung des Bundesgesundheitsministeriums könnte schließlich noch einiges möglich werden.