Nach einem Schlaganfall sehen sich Patient:innen oft mit komplexen Anschlussbedürfnissen und Koordinationsproblemen konfrontiert. Der Übergang von der Klinik zur Rehabilitation und weiter in die ambulante Betreuung ist anfällig für Versorgungslücken. Informationsverluste oder vermeidbare Wiedereinweisungen können die Folge sein (Coleman et al., 2006). Obwohl internationale Empfehlungen eine strukturierte, sektorenübergreifende Nachsorge nahelegen, existieren in Deutschland bislang kaum etablierte Programme für die Schlaganfallnachsorge. Vor diesem Hintergrund wurde am Universitätsklinikum Heidelberg das Projekt Stroke Guide UKHD ins Leben gerufen, ein pflegegeleitetes Nachsorgeprogramm, das die Versorgungskontinuität im ersten Jahr nach dem Schlaganfall sicherstellen soll.

Konzept und Besonderheiten von Stroke Guide UKHD

Stroke Guide UKHD ist als koordinierendes Nachsorgeprogramm konzipiert, das eng an die bestehenden klinischen Prozesse der Stroke Unit und Neurologie angebunden ist. Im Zentrum steht die Rolle des „Stroke Guide“,  einer speziell qualifizierten Pflegefachperson, die als feste Ansprechpartnerin die Patient:innen vom Klinikaufenthalt bis in die ambulante Phase begleitet (Naylor et al., 2017). Anders als externe Call-Center-Modelle ist dieser pflegerische Lotse direkt im Behandlungsteam verankert und arbeitet interprofessionell mit Ärzt:innen, Therapeut:innen, Sozialdienst aber auch Angehörigen zusammen. Nachsorge wird damit nicht als paralleles Zusatzangebot, sondern als integraler Bestandteil des Versorgungsprozesses gestaltet. Technische Hilfsmittel spielen dabei nur eine Nebenrolle. Im Mittelpunkt stehen persönliche Kontakte und eine gute Übergabekultur.

Die Stroke Guide Rolle integriert Elemente aus verschiedenen bewährten Konzepten, darunter Case Management, Patientennavigation und edukative Begleitung. Die Kernaufgaben dieser Rolle umfassen: – Strukturierte Follow-ups und Assessments: Geplante Nachsorgetermine in definierten Abständen mit standardisierten Assessments; eine Eskalationslogik stellt sicher, dass bei Auffälligkeiten umgehend die passenden Fachkräfte einbezogen werden (Naylor et al., 2017). – Koordination poststationärer Leistungen: Unterstützung bei der Organisation von Rehabilitationsmaßnahmen, Therapien und Nachsorgeterminen, um Versorgungslücken zu vermeiden. – Edukation und Angehörigenintegration: Vermittlung von Wissen über Risikofaktoren, Medikation und Lebensstil sowie motivierendes Coaching; gezielte Einbindung und Beratung der Angehörigen, um das Selbstmanagement zu fördern und die Belastung im Alltag zu verringern (Coleman et al., 2006; Naylor et al., 2017). – Kontinuierliche Verlaufsüberwachung: Proaktives Nachverfolgen des individuellen Genesungsverlaufs über das erste Jahr nach dem Schlaganfall hinweg, mit regelmäßigen Check-ins und bedarfsgerechter Anpassung des Betreuungsplans.

So werden Patient:innen nach der Entlassung nicht allein gelassen, sondern durch eine pflegerische Bezugsperson sicher durch das System navigiert. Bereits der Name Stroke Guide (Schlaganfall-Lotse) verdeutlicht diese Lotsenfunktion. Entscheidend ist, dass hierbei keine neuen Parallelstrukturen geschaffen werden. Vielmehr wird das Programm in die vorhandenen Abläufe integriert, sodass z.B. Erstkontakte direkt an typische Übergangspunkte (Entlassung, Reha-Beginn, etc.) gekoppelt sind. Dieses Vorgehen fördert eine nahtlose Betreuung, ohne Schnittstellenprobleme.

Partizipative Entwicklung auf Basis von Prozessanalyse

Die Konzeption von Stroke Guide UKHD erfolgte evidenzbasiert und partizipativ. Zu Beginn stand eine detaillierte Analyse des bestehenden Versorgungsprozesses am UKHD. Mit Patient Journey Mapping wurde systematisch aus Patientensicht erfasst, welche Schritte, Entscheidungen und Hürden Schlaganfallpatient:innen im Verlauf von Akutphase, Rehabilitation und ambulanter Nachsorge durchlaufen. Patient Work (Eigenleistung der Betroffenen) und Provider Work (Tätigkeiten der Fachkräfte im Hintergrund) wurden umfassend analysiert. Diese ganzheitliche Betrachtung nach dem SEIPS-Modell identifizierte gezielt Schwachstellen: Insbesondere an Übergängen traten Koordinationsprobleme, Informationsverluste und Verantwortungsunklarheiten zutage, die als Ansatzpunkte für Verbesserungen dienten.

Abb.  1 Zur Visualisierung von Versorgungslücken diente ein Patient Journey Mapping nach dem SEIPS-Modell, das Patient Work und Provider Work gegenüberstellte. Es zeigte exemplarisch den Versorgungsverlauf aus Sicht von Pflegefachpersonen und Ärzt:innen bildete die methodische Grundlage der Konzeptentwicklung.

Während der Konzeptentwicklung wurden relevante Akteur:innen von Anfang an einbezogen, um eine praxisnahe Lösung zu gewährleisten. Pflegefachpersonen, Ärzt:innen, Therapeut:innen, Sozialdienst sowie Vertreter der Administration und Qualitätssicherung brachten ihre Perspektiven ein. In partizipativen Workshops wurden die Prozessanalysen validiert und kritische Übergänge priorisiert. Dieses partizipative Vorgehen förderte die Akzeptanz des neuen Programms und stellte sicher, dass es passgenau in den lokalen Kontext integriert werden kann.