1.   Ausgangspunkt – Versorgung zwischen Lebensrealität & Systemgrenzen

Grenzregionen verdeutlichen in besonderer Weise eine grundlegende Spannung moderner Gesundheitssysteme: Während Lebensrealitäten zunehmend grenzüberschreitend organisiert sind, bleiben Versorgungsstrukturen entlang nationalstaatlicher Logiken ausgerichtet (European Commission, 2020; World Health Organization [WHO], 2023; Legido-Quigley et al., 2011).

Als Land mit acht Nachbarstaaten ist Österreich in zahlreiche grenzüberschreitende Versorgungsräume eingebunden. Besonders die Grenzregion Bayern–Tirol macht diese Dynamik sichtbar: Enge soziale, wirtschaftliche und alltagspraktische Verflechtungen treffen auf getrennte Systeme der Gesundheitsversorgung, Pflege und sozialen Unterstützung. Für die betroffenen Menschen bedeutet dies häufig erschwerte Zugänge, Versorgungsbrüche und eine erhöhte Komplexität in der Organisation von Unterstützung – insbesondere im ländlichen Raum (European Commission, 2020; WHO, 2023; Nolting et al., 2021).

Ein zentrales Defizit liegt in der unzureichenden Koordination zwischen Gesundheitsversorgung, Pflege und sozialen Diensten sowie zwischen unterschiedlichen nationalen Systemlogiken (WHO, 2016; Goodwin, 2021). Dadurch bleibt ein wesentliches Potenzial integrierter Versorgung ungenutzt: die strukturierte Verbindung vorhandener Leistungen über institutionelle und systemische Grenzen hinweg. CrossCare setzt genau an dieser Schnittstelle an und konkretisiert einen Innovationsimpuls für die grenzüberschreitende Pflegeversorgung. Der Ansatz zielt auf die Weiterentwicklung von Community Nursing zu einer systemübergreifenden Koordinationsfunktion innerhalb integrierter Versorgungssysteme. Community Nursing wird dabei als kontextspezifische Adaptation internationaler Konzepte verstanden, mit Fokus auf wohnortnahe Versorgung, Prävention sowie Koordination und Vernetzung (Gesundheit Österreich GmbH, 2021; Rappold et al., 2022).

Integrierte Versorgung bildet dabei den übergeordneten Rahmen zur Verbindung von Leistungen, während Community Nursing die zentrale pflegerische Rolle in der Umsetzung dieser Koordination übernimmt.

2.   Das CrossCare-Modell – Idee und Zielsetzung

Grenzüberschreitende Versorgungsräume machen eine zentrale Herausforderung moderner Gesundheitssysteme sichtbar: Während Lebensrealitäten zunehmend über nationale Grenzen hinweg organisiert sind, bleiben Gesundheits- und Pflegeleistungen entlang nationalstaatlicher Strukturen ausgerichtet. Insbesondere in ländlichen Regionen führt dies zu Versorgungsbrüchen, erschwertem Zugang und mangelnder Kontinuität.

Vor diesem Hintergrund wurde CrossCare im Rahmen des Interreg-Programms Bayern–Österreich als Modell für eine koordinierte, grenzüberschreitende Versorgung im Jahr 2025 entwickelt (Interreg Bayern–Österreich, 2022). Die ausbleibende Bewilligung verweist weniger auf eine fehlende Relevanz als auf die strukturellen Anforderungen sektorübergreifender Ansätze und unterstreicht den Bedarf an deren Weiterentwicklung.

Ziel ist die Entwicklung eines skalierbaren, digital unterstützten Modells koordinierter Versorgung für ländliche Grenzregionen im Bereich Pflege und Betreuung. Im Zentrum steht eine pflegegeleitete Koordinationsfunktion, die bestehende Angebote systematisch verbindet und entlang der Bedürfnisse der Betroffenen ausrichtet. Community Nursing übernimmt dabei die operative Rolle in der Fallsteuerung und Vernetzung.

Die Grenzregion Bayern–Tirol bietet hierfür geeignete Rahmenbedingungen. Beide Regionen sind durch vergleichbare demografische Entwicklungen geprägt, insbesondere eine alternde Bevölkerung und steigende Versorgungsbedarfe (WHO, 2023). Gleichzeitig bestehen strukturelle Parallelen in der Versorgung, etwa durch die Kombination aus Primärversorgung, ambulanter Pflege, stationären Angeboten und informeller Betreuung. Insbesondere in ländlichen Gebieten zeigen sich vergleichbare Herausforderungen wie Fachkräftemangel, große Distanzen und eingeschränkter Zugang zu spezialisierten Leistungen (European Commission, 2020).

Gleichzeitig unterscheiden sich die gesundheits- und sozialrechtlichen Rahmenbedingungen erheblich. Während das deutsche System durch die Trennung von Kranken- und Pflegeversicherung geprägt ist (Sozialgesetzbuch V; XI), basiert die österreichische Pflegeversorgung wesentlich auf dem Pflegegeldsystem (Rothgang et al., 2020; OECD & European Observatory on Health Systems and Policies, 2023). Daraus ergeben sich unterschiedliche Leistungsansprüche, Zuständigkeiten und Zugangswege.

Diese Unterschiede führen zu erhöhten Koordinationsanforderungen, insbesondere durch divergierende Finanzierungsmodelle, rechtliche Rahmenbedingungen sowie organisatorische und digitale Inkompatibilitäten (Wismar et al., 2011; Auschra, 2018). CrossCare adressiert diese Herausforderungen durch die Stärkung koordinierender Funktionen mit dem Ziel, Zugänglichkeit, Kontinuität und Ressourcennutzung zu verbessern.

3.   Community Nursing als konzeptioneller Anker

Im internationalen Kontext wird die koordinierende Rolle in komplexen Versorgungssystemen unter dem Begriff Community Health Nursing gefasst und umfasst erweiterte pflegerische Funktionen mit starkem Public-Health-Bezug. Im österreichischen Kontext wurde der Begriff Community Nursing als kontextspezifische Adaptation eingeführt, mit Fokus auf gemeindenahe Versorgung, Beratung sowie Koordination und Vernetzung (Gesundheit Österreich GmbH, 2021; Rappold et al., 2022; Kozisnik et al., 2021).

Internationale Evidenz zeigt, dass Pflegefachpersonen eine zentrale Rolle in der Koordination komplexer Versorgung übernehmen. Sie fungieren als kontinuierliche Ansprechpersonen, stimmen Informationen zwischen Beteiligten ab und unterstützen die aktive Einbindung von Patient:innen und Angehörigen (Karam et al., 2021). Pflege wird damit zu einem verbindenden Element zwischen unterschiedlichen Versorgungsbereichen.

Pflegegeleitete, gemeindenahe Versorgungsmodelle zeigen positive Effekte, insbesondere im Hinblick auf Patient:innenerfahrungen sowie teilweise reduzierte Hospitalisierungen (Davis et al., 2021; Deschodt et al., 2020; Cianciulli et al., 2025). Vor dem Hintergrund demografischer Entwicklungen und zunehmender Komplexität gewinnen diese Ansätze weiter an Bedeutung.

Gleichzeitig bleibt Community Nursing bislang überwiegend innerhalb nationaler Versorgungsstrukturen verankert. Daraus ergibt sich ein Entwicklungspotenzial, insbesondere im Hinblick auf die Erweiterung koordinierender Funktionen über bestehende Systemgrenzen hinaus.

4.   Potential von CrossCare – Pflege als systemübergreifende Steuerungsinstanz

CrossCare erweitert Community Nursing über institutionelle und nationale Systemgrenzen hinaus und verschiebt die Rolle der Pflege von einer primär gemeindenahen Versorgungsfunktion hin zu einer systemübergreifenden Koordinations- und Steuerungsinstanz.

Im österreichischen Kontext stellt dieser Ansatz eine Weiterentwicklung bestehender Strukturen dar. Community Nursing ist bereits als gemeindenahe, präventiv ausgerichtete Versorgungsform etabliert, jedoch bislang überwiegend innerhalb regionaler Versorgungslogiken verankert (Gesundheit Österreich GmbH, 2021; Rappold et al., 2022). Die Erweiterung auf systemübergreifende Koordination greift bestehende Kompetenzen auf und entwickelt diese in Richtung einer aktiven Steuerung komplexer Versorgungsprozesse weiter.

Im bayerischen Kontext fehlt bislang eine flächendeckende Implementierung von Community Health Nursing als integraler Bestandteil der Versorgung. Stattdessen bestehen verschiedene, bislang fragmentierte Koordinationsansätze (Mußgnug et al., 2022; Iversen et al., 2024; Robert Bosch Stiftung, 2018). Die im CrossCare-Ansatz vorgesehene Rolle entspricht daher einer strukturierten Bündelung und Weiterentwicklung dieser bestehenden Ansätze.

Damit zeigt sich eine differenzierte Ausgangslage: Während CrossCare in Österreich eine funktionale Weiterentwicklung darstellt, trägt es in Bayern zur strukturellen Verankerung koordinierender Pflegefunktionen bei. In beiden Kontexten wird die Rolle der Pflege stärker auf die aktive Gestaltung von Versorgungsprozessen ausgerichtet.

Community Nurses übernehmen dabei erweiterte Funktionen in der Systemnavigation, der Abstimmung zwischen Leistungserbringern, der Klärung von Leistungsansprüchen sowie der Sicherstellung von Kontinuität über Versorgungsgrenzen hinweg. Pflege fungiert damit als verbindende Instanz zwischen unterschiedlichen Versorgungslogiken.

Dieser Ansatz ist anschlussfähig an internationale Strategien integrierter Versorgung, die die Bedeutung koordinierender Funktionen und die Überwindung sektoraler Fragmentierung betonen (Kodner & Spreeuwenberg, 2002; Goodwin et al., 2014; WHO, 2016).

Ein exemplarischer Fall verdeutlicht die praktische Umsetzung:

Praxisbeispiel: Versorgung zwischen zwei Systemen

Eine ältere, multimorbide Frau lebt seit ihrer Pension in einer grenznahen Gemeinde in Tirol, ist jedoch weiterhin im deutschen Versorgungssystem (Bayern) versichert. Aufgrund eingeschränkter Mobilität, chronischer Erkrankungen und zunehmendem Unterstützungsbedarf ist sie auf eine kontinuierliche Pflege und Betreuung angewiesen. Ihr Wunsch ist es, möglichst wohnortnah in Österreich betreut zu werden, da entsprechende Angebote im Alltag leichter verfügbar sind.

Damit wird deutlich, dass grenzüberschreitende Versorgung nicht nur eine Frage der Struktur, sondern auch der aktiven Einbindung von Patient:innen und Angehörigen in Versorgungsentscheidungen ist. Dieser Wunsch steht im Spannungsfeld unterschiedlicher Systemlogiken und Finanzierungsmechanismen: Während medizinische Leistungen unter bestimmten Voraussetzungen auf Grundlage der europäischen Regelungen zur Patientenmobilität (Richtlinie 2011/24/EU) grenzüberschreitend in Anspruch genommen und über die deutsche Krankenversicherung (Sozialgesetzbuch V [SGB V]) abgerechnet werden können, sind Pflege- und Betreuungsleistungen weitgehend national organisiert. Im deutschen System erfolgt die Finanzierung über die Pflegeversicherung (Sozialgesetzbuch XI [SGB XI]), während in Österreich Pflegeleistungen primär über das Pflegegeldsystem sowie landesfinanzierte Dienste strukturiert sind (OECD & European Observatory on Health Systems and Policies, 2023). Eine direkte Übertragbarkeit von Leistungsansprüchen ist daher nur eingeschränkt möglich.

Eine im österreichischen Versorgungssystem verankerte Community Nurse übernimmt die koordinierende Fallsteuerung. Sie erhebt systematisch den Unterstützungsbedarf, analysiert die bestehende Versorgungssituation und identifiziert Risiken für Versorgungsbrüche. Dabei berücksichtigt sie sowohl die Leistungsansprüche im deutschen Versicherungssystem als auch die praktischen Versorgungsmöglichkeiten vor Ort in Tirol. Auf dieser Grundlage koordiniert sie die Versorgung systemübergreifend: Sie klärt Leistungsansprüche im deutschen System, unterstützt die Patientin und ihre Angehörigen bei der Orientierung zwischen den Versorgungssystemen und macht Möglichkeiten sowie Grenzen der grenzüberschreitenden Inanspruchnahme transparent. Gleichzeitig prüft sie, inwieweit wohnortnahe Angebote auf Tiroler Seite funktional eingebunden werden können, etwa im Rahmen ergänzender oder privat finanzierter Leistungen, um Kontinuität im Alltag sicherzustellen. Diese Form der Unterstützung stärkt zugleich die Beteiligung der Betroffenen im Sinne einer informierten und mitgestaltenden Rolle im Versorgungsprozess. Darüber hinaus initiiert und moderiert sie Abstimmungsprozesse zwischen beteiligten Akteur:innen beider Länder, verbessert Informationsflüsse und trägt dazu bei, die Versorgung trotz unterschiedlicher rechtlicher, organisatorischer und finanzieller Rahmenbedingungen kontinuierlich und bedarfsgerecht zu gestalten.

Das Beispiel verdeutlicht, dass die Leistung der Community Nurse im CrossCare-Kontext primär in der strukturierten Koordination, der Navigation zwischen Versorgungssystemen und der funktionalen Verbindung bestehender Angebote liegt. Aktuelle internationale Studien und Berichte zeigen übereinstimmend, dass pflegegeleitete Koordination eine Schlüsselstrategie zur Bewältigung komplexer Versorgungsbedarfe darstellt und zunehmend als integraler Bestandteil moderner Gesundheitssysteme angesehen wird (International Council of Nurses [ICN], 2024; Karam et al., 2021). CrossCare konkretisiert damit Community Nursing erstmals als systemübergreifende und transnationale Steuerungsfunktion und geht über bestehende nationale Modelle deutlich hinaus.

5.   Qualifikationsanforderungen und Kompetenzentwicklung

Die Erweiterung der Rolle von Community Nurses hin zu einer systemübergreifenden Koordinations- und Steuerungsinstanz erfordert ein spezifisches Kompetenzprofil, das über bestehende pflegerische Qualifikationen hinausgeht.

Das CrossCare-Modell richtet sich grundsätzlich an Pflegefachpersonen mit Erfahrung in der mobilen Pflege und Betreuung sowie ergänzender Qualifikation im Bereich Community Nursing oder Case Management. Diese bringen bereits zentrale Kompetenzen in der Versorgung komplexer Bedarfe, interprofessioneller Zusammenarbeit und Fallsteuerung mit. Für die Anforderungen grenzüberschreitender Versorgung sind diese Qualifikationen jedoch nicht ausreichend, da sie überwiegend innerhalb nationaler und sektoraler Strukturen verankert sind.

Vor diesem Hintergrund erfordert CrossCare ein erweitertes Kompetenzprofil, das sich in fünf zentrale Bereiche gliedern lässt:

• Systemnavigation und Schnittstellenmanagement: Fähigkeit, sich in unterschiedlichen Versorgungs- und Leistungssystemen zu orientieren und Übergänge zwischen Sektoren und Ländern aktiv zu gestalten
• Rechtliche und finanzielle Steuerungskompetenz: Kenntnis und Anwendung unterschiedlicher sozial- und gesundheitsrechtlicher Rahmenbedingungen sowie Finanzierungslogiken
• Interprofessionelle und interorganisationale Koordination: Abstimmung zwischen verschiedenen Leistungserbringern sowie Moderation komplexer Versorgungsprozesse
• Prozesssteuerung komplexer Versorgungsverläufe: Planung, Steuerung und kontinuierliche Anpassung von Versorgungsarrangements bei multiplen Bedarfen
• Digitale und dokumentationsbezogene Kompetenzen: Nutzung von Informations- und Kommunikationstechnologien zur Unterstützung koordinierter Versorgung

Diese Kompetenzen sind zentral, um Versorgungskontinuität über Systemgrenzen hinweg sicherzustellen, Zugänge zu Leistungen zu verbessern und Versorgungsabbrüche zu reduzieren. Internationale Studien unterstreichen die Bedeutung koordinierender und systemübergreifender Kompetenzen für die Bewältigung komplexer Versorgungsbedarfe (WHO, 2016; Karam et al., 2021).

Zur Entwicklung dieses erweiterten Kompetenzprofils ist im Rahmen von CrossCare ein strukturierter Qualifizierungsansatz vorgesehen, der als Blended-Learning-Programm umgesetzt wird. Dieser kombiniert theoretische Inhalte mit praxisnahen Lernformaten, insbesondere fallbasierten Trainings, simulationsgestützten Szenarien sowie der Analyse grenzüberschreitender Versorgungssituationen. Ziel ist die unmittelbare Anwendbarkeit der erworbenen Kompetenzen im Versorgungskontext.

Die Qualifizierung zielt damit nicht nur auf die Erweiterung fachlicher Kompetenzen, sondern auf die Entwicklung einer veränderten professionellen Rolle. Community Nurses werden gezielt in ihrer Funktion als koordinierende und steuernde Akteur:innen gestärkt und übernehmen eine aktive Rolle in der Gestaltung integrierter Versorgungsprozesse.

Damit wird deutlich, dass die Umsetzung von CrossCare wesentlich von der gezielten Weiterentwicklung pflegerischer Kompetenzen abhängt. Die Qualifizierung von Community Nurses stellt somit einen zentralen Hebel dar, um die Wirksamkeit systemübergreifender und grenzüberschreitender Versorgung nachhaltig zu verbessern.

6.   Transfer und Zukunftsperspektive

Mit der Weiterentwicklung der mobilen Pflege durch Community Nursing ist ein wesentlicher Schritt gelungen, um dem zentralen Wunsch vieler älterer Menschen gerecht zu werden: möglichst lange selbstbestimmt zu Hause leben zu können (Nock et al., 2022). CrossCare knüpft an diese Entwicklung an und erweitert sie um eine systemübergreifende Perspektive, die insbesondere in grenznahen Regionen an Bedeutung gewinnt.

Die bisherigen Erfahrungen zeigen jedoch, dass innovative Ansätze dieser Art nur begrenzt über strukturelle Förderformate abbildbar sind, da ihre Umsetzung in hohem Maße von administrativen und politischen Rahmenbedingungen abhängt. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, CrossCare in einem nächsten Schritt gezielt als wissenschaftliches Projekt weiterzuentwickeln.

Geplant ist die Einreichung in einem geeigneten Call, der die Pilotierung und empirische Überprüfung des Ansatzes ermöglicht. Im Fokus stehen dabei zentrale Fragestellungen der grenzüberschreitenden Versorgungspraxis: Wie kann Versorgungskontinuität über Systemgrenzen hinweg gesichert werden? Wie lassen sich Zugänge zu Leistungen verbessern? Und welchen Beitrag kann pflegegeleitete Koordination zur Entlastung von Betroffenen und Angehörigen leisten?

Für Österreich ergibt sich daraus ein klarer Mehrwert: Die gewonnenen Erkenntnisse können dazu beitragen, Community Nursing gezielt weiterzuentwickeln und die mobile Pflege und Betreuung so zu stärken, dass sie den Anforderungen einer älter werdenden Gesellschaft nachhaltig gerecht wird – auch über regionale und nationale Grenzen hinweg.

CrossCare versteht sich dabei als lernendes Entwicklungskonzept, das bestehende wissenschaftliche und praxisbezogene Erkenntnisse systematisch aufgreift und weiterentwickelt. Ziel ist es, Community Nursing als tragende Säule koordinierter, systemübergreifender Versorgung zu stärken und einen realistisch umsetzbaren Beitrag zur Weiterentwicklung integrierter Versorgung in Österreich und Deutschland zu leisten.

Die Übertragbarkeit des Ansatzes ist grundsätzlich gegeben, erfordert jedoch eine kontextsensitive Anpassung an regionale, institutionelle und rechtliche Rahmenbedingungen (THCS, 2024). Damit leistet CrossCare einen Beitrag zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten, zugänglichen und sozial ausgewogenen Versorgung in einer sich wandelnden Gesellschaft.