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ELISABETH RAZENBERGER, CLAUDIA LEONI-SCHEIBER
Ketogene Diät bei Kindern und Jugendlichen mit therapierefraktärer Epilepsie
– größerer Nutzen oder mehr Belastungen?

Rund ein Viertel der an Epilepsie erkrankten Kinder und Jugendlichen gilt trotz Einnahme mehrerer Antiepileptika und anderer Therapieoptionen als therapieresistent. In diesen Fällen kann die äußerst restriktive, sogenannte ketogene Diät erwogen werden. In der hier präsentierten Bachelorarbeit wurde recherchiert, inwieweit diese Diät Erfolg verspricht und mit welchen Nebenwirkungen zu rechnen ist.

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Problemdarstellung

Beinahe 65.000 Österreicher*innen (vor allem Kleinkinder und Senior*innen) sind von Epilepsie betroffen, einer Erkrankung des zentralen Nervensystems (Simhofer, 2017). Die Inzidenz echter Epilepsien beläuft sich bei Kindern und Jugendlichen in Österreich auf 0,5% (Epilepsie Dachverband Österreich, 2013). Die Ursachen und Behandlungsoptionen sind unterschiedlich. Vorwiegend kommen Antiepileptika, aber auch epilepsiechirurgische Eingriffe zur Anwendung (Brandt, 2010). Das Hauptziel der Therapie ist die Erhaltung der bestmöglichen Lebensqualität, insbesondere die Vermeidung von Anfällen. Trotz medikamentöser und chirurgischer Behandlungsoptionen ist ca. ein Viertel der Patient*innen therapieresistent (Simhofer, 2017). Bei Kindern kann dann die ketogene Diät herangezogen werden (Brandt, 2010, S. 256). Diese bereits um 1920 eingeführte Diät ist eine sehr aufwändige und strenge Option. Es dürfen nur minimal Kohlehydrate und Eiweiß aufgenommen werden, Fette hingegen werden in einem deutlich erhöhten Ausmaß zugeführt. In der Regel erfolgt die Einleitung der Diät mit einem Verhältnis von vier Teilen Fett zu einem Teil Protein/Kohlehydrate. Werden herkömmlich um die 50% Kohlehydrate, 35% Fett und 15% Proteine zugeführt, sind es bei der ketogenen Diät fast 90% Fett, 6% Proteine und 4% Kohle-hydrate (Nutricia GmbH, 2019). Damit wird ein Hungerzustand nachgeahmt, indem Fett als primäre Energiequelle genutzt wird. Überschüssige Fettsäuren werden in der Leber in Ketonkörper umgewandelt, passieren die Blut-Hirn-Schranke und dürften so im Gehirn krampflösend wirken. Der genaue Mechanismus ist ungeklärt (Runyon & So, 2012).
Diese mathematisch berechenbare Diät muss individuell an die Betroffenen angepasst und medizinisch überwacht werden. Entscheidend ist, dass das Verhältnis von Fett zu Eiweiß und Kohle-hydrate bei jeder Mahlzeit eingehalten wird. Die Durchführung einer solchen Diät ist zeitaufwändig und mühevoll. Alltägliche Esssituationen, zu Hause, im Kindergarten oder der Schule, stellen für die Kinder, ihre Familien und auch Aufsichtspersonen große Herausforderungen dar. (Familien-)Feste und dgl. werden daher vermehrt gemieden, die soziale Einbindung leidet ebenso wie der Geschmack, was zu einer hohen Drop-out-Rate führt (Och et al., 2017). Die zentralen Aufgaben der Pflegepersonen sind die Beobachtung und Beschreibung der Anfälle sowie die Beratung und Förderung der Adherence der Kinder und ihrer Familien, damit die mit den Ärzt*innen vereinbarten Therapieempfehlungen, die Diät, die Medikamenteneinnahme möglichst genau umgesetzt werden (Brandt, 2010).
Das wesentlichste Argument zur konsequenten Einhaltung der Diät und der damit verbundenen Belastungen wäre die Effektivität der ketogenen Diät, wofür allerdings überzeugende Belege fehlen (Brandt, 2010). Daher wurde in der hier beschriebenen Bachelorarbeit der Frage nachgegangen, inwieweit sich die ketogene Diät auf therapierefraktäre Epilepsie im Kindesalter auswirkt, und ob der Nutzen der Ernährungsform die eklatanten Belastungen der Kinder bzw. Jugendlichen und ihrer Familien überwiegt.

Methodik

Die systematische Literaturrecherche erfolgte in den Datenban-ken Medline, CINAHL Complete, Cochrane Library und Livivo. Die Suchbegriffe umfassten unter anderem „children“, „refractory epilepsy“ und „ketogenic diet“. Die Einschlusskriterien waren: Studien in Deutsch und Englisch, frühestes Publikationsjahr 2009, der Fokus lag auf der therapeutischen Wirkung der ketogenen Diät auf die Epilepsie und ein Alter von maximal 18 Jahren.

Ergebnisse

Zur Beantwortung der Forschungsfrage wurden neun Studien inkludiert, darunter zwei randomisiert – kontrollierte Studien, klinische Studien und ein Systematic Review zur Verträglichkeit der Diät. Die Auswirkungen der ketogenen Diät auf die Anfallsrate der Kinder wurde in sieben Studien untersucht (Carballo et al., 2011; 2014; Ismayilova et al., 2018; Lambrechts et al., 2017; Neal et al., 2008; Sampaio, Takakura, & Giraldes de Manreza, 2017; Villeneuve et al., 2009). Bei der Mehrzahl der Kinder wurde eine Verringerung der Anfallsrate zwischen 38 und 100% beobachtet. Die Verminderung der Intensität der Anfälle lag bei 52% der untersuchten Säuglinge und war am ausgeprägtesten bei jenen bis zum zwölften Lebensmonat und bei jenen Kindern, bei denen sich die Epilepsie kürzlich verschlechtert hatte (Ismayilova et al., 2018; Lambrechts et al., 2017). Weitere Effekte wurden in der Verbesserung der Elektroenzephalografie (EEG) (Arya et al., 2018; Carballo et al., 2011; 2014) sowie der deutlichen Reduktion bzw. dem kompletten Absetzen von Antiepileptika gesehen (Carballo et al., 2011; 2014; Ismayilova et al., 2018). Die bessere kogniti-ve und motorische Entwicklung der Kinder konnte anhand der verbesserten Wachsamkeit, der Zunahme körperlicher Aktivität und besserer Koordination der Bewegungen beobachtet werden (Ismayilova et al., 2018; Sampaio et al., 2017; Villeneuve et al., 2009).
Den positiven Auswirkungen der ketogenen Diät standen jedoch mehr als vierzig verschiedene Nebenwirkungen gegenüber (Cai et al., 2017). Solche wurden in allen neun inkludierten Studien festgestellt, die häufigsten waren gastrointestinale Beschwerden (u. a. Obstipation, Erbrechen, Diarrhoe und abdominelle Schmer-zen) (Cai et al., 2017; Carballo et al., 2011; Ismayilova et al., 2018; Lambrechts et al., 2017; Neal et al., 2008; Sampaio et al., 2017; Villeneuve et al., 2009), gefolgt von der Hypercholesterin- und Hypertriglyceridämie (Arya et al., 2018; Cai et al., 2017; Carballo et al., 2011; Ismayilova et al., 2018; Lambrechts et al, 2017). Pan-kreatitis, Leberfunktionsstörungen, Atemstillstand und andere schwerwiegende Komplikationen wurden für 0,07 bis 2% der Kin-der angeführt (Cai et al., 2017), wobei der Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe statistisch nicht signifikant war (Lambrechts et al., 2017). Nicht nur aufgrund der beschriebenen Nebenwirkungen, sondern auch wegen mangelnder Wirksamkeit oder Non-Adherence wurde die Diät von 9 bis 34% der Kinder und Jugendlichen frühzeitig abgebrochen (Cai et al., 2017; Carballo et al., 2011; 2014; Ismayilova et al., 2018; Lambrechts et al., 2017; Neal et al., 2008; Villeneuve et al., 2009).
Während der Durchführung der ketogenen Diät sind 38 Kinder (1,3% von ca. 3.000 untersuchten) verstorben. Als Ursachen wur-den jedoch die Grunderkrankung der Epilepsie oder Komorbidi-täten (u. a. Pneumonien, Arrythmien, Schock) angegeben, in keinem Fall Nebenwirkungen der Diät (Cai et al., 2017; Carballo et al., 2011; Ismayilova et al., 2018).

Schlussfolgerung

Die ketogene Diät ist eine wirksame Therapieoption für Kinder mit therapieresistenten Epilepsieformen, die unzureichend und zu spät genutzt wird (Arya et al., 2018, S. 8). Um schwerwiegende Nebenwirkungen zu vermeiden, ist es wichtig, die Diät individuell an die Kinder und Jugendlichen anzupassen. Die komplexe Therapie sollte nur unter Beobachtung erfolgen, weshalb ein multiprofessionelles Expert*innenteam unerlässlich ist (Cai et al., 2017). Risiken und Benefits der Diät müssen abgewogen werden. In den inkludierten Studien wurden unterschiedliche Designs, Methoden sowie verschiedene Messinstrumente angewandt. Auch die Studiendauern und die Formen der ketogenen Diät variierten stark. Demnach ist die Vergleichbarkeit der Studienresultate eingeschränkt. Zukünftig sollten große randomisier-te-kontrollierte Studien, mit vergleichbaren Vorgehensweisen, durchgeführt werden, um die Ergebnisse besser synthetisieren und evidenzbasierte Leitlinien zur Anwendung der ketogenen Diät bei Kindern und Jugendlichen mit therapierefraktären Epilepsieformen entwickeln zu können.

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Literatur

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Brandt, C. (2010). Epilepsie. In C. Brandt, C. Hagemeister, K. Hanewinkel, M. Hoppe, B. Steinberg, G. Weihsbach, & M. Bonse (Hg.), Neurologie und neurologische Pflege. Lehrbuch für Pflegeberufe (S. 245-258). 8. vollstän-dig überarbeitete Auflage. Stuttgart: W. Kohlhammer.

Cai, Q-Y-, Zhou, Z-J., Luo, R., Gan, J., Li, S-P., … & Wan, C-M. (2017). Safety and tolerability of the ketogenic diet used for the treatment of refrac-tory childhood epilepsy: a systematic review of published prospective studies. World Journal of Pediatrics, 13(6): 528–536. doi: 10.1007 / s12519-017-0053-2.

Carballo, R., Vaccarezza, M., Cerósimo, R., Rios, V., Soraru, A., … & Paníco, L. (2011). Long-term follow-up of the ketogenic diet for refractory epilepsy: Multicenter Argentinean experience in 216 pediatric patients. Seizure, 20(8). doi: 10.1016 / j.seizure.2011.06.009.

Carballo, R. H., Flesler, S., Armeno, M., Fortini, S., Agustinho, A., … & Escobal, N. (2014). Ketogenic diet in pediatric patients with refractory focal status epilepticus. Epilepsy Research, 108(10). doi: 10.1016 / j.eplep-syres.2014.09.033.
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Ismayilova, N., Leung, M-A., Kumar, R., Smith, M., & Williams, R. E. (2018). Ketogenic diet therapy in infants less than two years of age for medically refractory epilepsy. Seizure, 57. doi: 10.1016 / j.seizure.2018.02.014.
Lambrechts, D. A. J. E., de Kinderen R. J. A., Vles, J. S. H., de Louw, A. J. A., Aldenkampf, A. P., & Majoie, H. J. M. (2017). A randomized controlled trial of the ketogenic diet in refractory childhood epilepsy. Acta Neurol Scand, 135(2). doi: 10.1111 / ane.12592.

Neal, E. G., Chaffe, H., Schwartz, R. H., Lawson, M. S., Edwards, N., … & Cross, J. H. (2008). The ketogenic diet for the treatment of childhood epilepsy: a randomised controlled trial. Lancet Neurol, 7(6). doi: 10.1016/S14744422(08)70092-9.
Nutricia GmbH (2019). Ketogene Diät 4:1. https://www.ketocal.de/wissen-mehr/ketogene-diaeten/ketogene-diaet-41/ (08.09.2019).

Och, U., Fischer, T., & Marquardt, T. (2017). Ketogene Diät – eine Herausfor-derung für Patienten und Fachkräfte. Einsatz, Wirkungsweise und Durch-führung bei Epilepsien im Kindesalter und seltenen angeborenen Stoff-wechselerkrankungen. Ernährungsumschau, 8. doi: 10.4455/eu.2017.031.

Runyon, A. M., & So, T-Y. (2012). The use of ketogenic diet in pediatric pati-ents with epilepsy. ISRN Pediatrics, 2012:263139. doi: 10.5402/2012/263139.

Simhofer, D. (2017). Epilepsie. https://www.minimed.at/medizinische-themen/gehirn-nerven/epilepsie/ (01.06.2019).
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Villeneuve, N., Pinton, F., Bahi-Buisson, N., Dulac, O., Chiron, C., & Nab-bout, R. (2009). The ketogenic diet improves recently worsened focal epilepsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 51(4). doi: 10.1111 / j.1469-8749.2008.03216.x.

Zur Person

Elisabeth Razenberger, BScN

DGKP, UMIT/Pflegeschule Reutte

Univ. Ass. Claudia Leoni-Scheiber, MMSc PhDc

DGKP; Intensivfachkraft; Pflegepädagogin und Pflegewissenschafterin Tiroler Privatuniversität UMIT TIROL-Koordinatorin FH-Standort Reutte

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