Status quo Österreich

Der letzte kulturelle Wandel in der österreichischen Psychiatrielandschaft bezüglich der Anwendungsart von Zwangsmaßnahmen fand im Jahr 2015 mit der Abschaffung der Netzbetten statt. Infolgedessen ist die Anwendung der mechanischen Fixierung sprunghaft angestiegen. Laut der Patientenanwaltschaft VertretungsNetz, wurden im Jahr 2021 in Österreich 24,375 Patient*innen gegen ihren Willen in der Psychiatrie untergebracht, davon sind 8,288 Patient*innen (34%) einer bewegungseinschränkenden Zwangsmaßnahme in Form einer mechanischen Fixierung oder eines verschlossenen Krankenzimmers ausgesetzt gewesen (VertretungsNetz, 2021). Laut mündlicher Auskunft des VertretungsNetzes kamen im Jahr 2021 primär die mechanische Fixierung und äußerst selten das verschlossene Krankenzimmer zum Einsatz. Bezüglich des verschlossenen Krankenzimmers gilt es zu erwähnen, dass dieses nicht automatisch den Kriterien eines modern ausgestatteten Isolierzimmers entspricht. Die Daten zu Art, Dauer und Häufigkeit der verwendeten Zwangsmaßnahmen sind in Österreich nicht öffentlich.

Folgen der mechanischen Fixierung

Die mechanische Fixierung wird als enorme psychische Belastung erlebt. Patient*innen berichten diesbezüglich von Angst, Horror, Wut und Ohnmacht sowie von Traumatisierungen und Retraumatisierungen. Hinzu kommt eine extreme physische Belastung, die durch Gewalt und Schmerz erlebt wird. Patient*innen geben an, sich aktiv gegen die mechanische Fixierung gewehrt zu haben, und dass es sich dabei um turbulente und chaotische Situationen handelte. Im Rahmen der mechanischen Fixierung können Verletzungen entstehen, sowohl bei den Patient*innen als auch beim Personal. Im Nachhinein berichten Patient*innen mit der Zwangsmaßnahme nicht einverstanden gewesen zu sein, dass Grundbedürfnisse missachtet wurden und dass sie einen Vertrauensverlust gegenüber der Fachpersonen in der Psychiatrie erlitten haben (Wostry et al., 2022).

Österreich im internationalen Vergleich – mit exemplarischen Zahlen aus den Niederlanden

Ein Beispiel, dass auch ein anderer Umgang mit Einschränkungen von Bewegungsfreiheit möglich ist, liefern die Niederlande. Bei einer annähernd doppelt so hohen Einwohnerzahl wie Österreich wurden im Jahr 2019 lediglich 7,640 Patient*innen in ihrer Bewegungsfreiheit eingeschränkt. Davon wurden 5,390 Patient*innen in einem nicht abgesperrten „Time Out Room“ untergebracht, 1,830 Patient*innen kamen in einem Isolierzimmer unter und 870 Patient*innen wurden mechanisch fixiert (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, 2019). Die vorliegenden Zahlen machen deutlich, dass für Österreich ein Veränderungsbedarf besteht – sowohl bei der Reduktion von Zwangsmaßnahmen als auch bei der Bereitstellung von potenziell weniger traumatisierenden Alternativen wie zum Beispiel Time Out Räume und Eins-zu-eins-Betreuungen. Die primäre Anwendung der mechanischen Fixierung, welche die Bewegungsfreiheit am intensivsten einschränkt, ist nicht mehr zeitgemäß.

Im internationalen Vergleich setzen viele Länder mittlerweile strategisch auf eine Auswahlmöglichkeit an Zwangsmaßnahmen (Steinert et al., 2010). Auf diese Weise soll individuell im Kontext der Selbst- und Fremdgefährdung, die für die betroffene Person gelindeste Maßnahme angewendet werden. Die S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen“ der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. (DGPPN) empfiehlt, basierend auf wissenschaftlichen Studien und Expert*innenkonsens, Psychiatrien explizit eine Auswahlmöglichkeit an Zwangsmaßnahmen. Ein wesentlicher Vorteil dieses Vorgehens besteht darin, dass Patient*innen aktiv in den Entscheidungsprozess eingebunden werden können (DGPPN, 2018).

Die jüngste Novellierung des österreichischen Unterbringungsgesetzes, welche am 1.7.2023 in Kraft tritt, hat zum Ziel, dass künftig gemeinsam mit Patient*innen Behandlungspläne erarbeitet werden sollen. Allerdings wirft dies eine entscheidende Frage auf: Wie sollen Patient*innen innerhalb eines Behandlungsplans eine Präferenz nennen, wenn österreichische Psychiatrien derzeit keine Auswahlmöglichkeiten an Zwangsmaßnahmen bereitstellen?

Alternative Isolierzimmer?

Ein modernes Isolierzimmer bietet ausreichend Bewegungsfreiraum und kommt wie die mechanische Fixierung nur beim Vorliegen einer psychischen Erkrankung mit einer einhergehenden akuten Selbst- oder Fremdgefährdung der betroffenen Person zur Anwendung. Die Lage des Isolierzimmers soll möglichst in der Nähe des Stationszimmers sein, aber nicht an einer Stelle, die von Patient*innen frequentiert wird. Das Isolierzimmer soll einen Ort der Sicherheit darstellen, in dem die Privatsphäre und Würde der Patient*innen bestmöglich gewahrt wird. Es werden eine robuste Konstruktion, welche auch Lärm und Echo reduziert sowie Fußböden die rutschfest sind, empfohlen (Department of Health – United Kingdom, 2011, 2010). Nicht unbedingt notwendige Gegenstände oder Möbel, die als Waffen oder Selbstverletzungsinstrumente verwendet werden könnten, gilt es zu vermeiden. Der betroffenen Person werden vor der Isolierung gefährliche Gegenstände abgenommen (Steinert, 2008). Dementsprechend ist das Mobiliar oftmals fest verankert und es besteht die Möglichkeit, die Wandflächen weich zu polstern. Es wird auf eine beruhigende Farb- und Lichtgestaltung Wert gelegt, um eine angenehme Umgebung zu schaffen, in der sich die Patient*innen bestmöglich beruhigen können. Ein großzügiges Fenster mit Blick ins Grüne ist wünschenswert sowie die Möglichkeit zur Kontrolle des Lichts und der Belüftung. Eine Schlafmöglichkeit und Sanitäranlagen sind obligat. Die Eingangstüre oder eine angrenzende Wand verfügt über ein Sichtfenster zur Kontaktaufnahme und eine Luke für eine eventuelle Medikamentengabe. Zusätzlich sind die Räumlichkeiten videoüberwacht und mittels einer Medienwand ausgestattet. Die Medienwand (Durrer & Meinhof, 2018) ist mit einem überdimensionalen Touchscreen Tablet vergleichbar, welches in die Wand des Isolierzimmers integriert ist. Durch die Medienwand ist eine Kontaktaufnahme mit Videotelefonie zwischen Patient*in und Pflegepersonal möglich. Darüber hinaus kann die isolierte Person Musik hören oder beruhigende Hintergrundbilder oder Natur- und Lagerfeuervideos auswählen. Der entscheidende Vorteil eines Isolierzimmers gegenüber der mechanischen Fixierung besteht darin, dass Patient*innen ihre Bewegungsfreiheit behalten und eigenständig essen, trinken und auf die Toilette gehen können. Mit der Möglichkeit, die Toilette selbstständig aufzusuchen, wird die Intimsphäre gewahrt. Dies ist weniger schambehaftet als bei der mechanischen Fixierung, die Urinflasche oder das Steckbecken von Pflegepersonen zu erhalten.

Die individuelle Betrachtung jeder Zwangsmaßnahme ist nötig

Auch bei der Isolierung muss die betroffene Person gegen ihren Willen in das Isolierzimmer gebracht werden. Dabei kann es zu Situationen kommen, in der wie bei der mechanischen Fixierung eine physische Gewaltanwendung durch das verantwortliche Personal für die Umsetzung erforderlich ist. Aus der Patient*innenperspektive ist das Erleben der Isolierung ebenfalls mit physischen und psychischen Belastungen bis hin zu Traumatisierungen geprägt (Wostry & Schermann, 2018). Laut Klein und König (2016) variieren die Empfindungen von Patient*innen, Angehörigen, Ärzt*innen- und Pflegepersonal hinsichtlich der Frage, welche Zwangsmaßnahme die persönliche Freiheit am geringsten einschränkt. Aus ethischer Sicht ist es daher nicht möglich zu sagen, welche die gelindeste ist. Für die Auswahl der angemessenen Zwangsmaßnahme ist es erforderlich, den jeweiligen Kontext sowie die Patient*innenpräferenzen zu berücksichtigen. Es wird empfohlen (DGPPN, 2018; Kopetzki 2012) jene Maßnahme zu wählen, welche die Bewegungseinschränkung am geringsten beeinflusst und ihren Zweck nicht verfehlt. Vishnivetsky et al. (2013) erläutern, dass Patient*innen die Isolierung vermehrt bevorzugen, da sie diese als weniger belastend und traumatisierend empfinden als die mechanische Fixierung. Des Weiteren berichten die Patient*innen sich bei der Isolierung schneller zu beruhigen. Interviewergebnisse bezüglich des Erlebens der mechanischen Fixierung aus der Patient*innenperspektive verdeutlichen, dass sich auch in Österreich Patient*innen Alternativen zur mechanischen Fixierung und ein Mitbestimmungsrecht in der Zwangsmaßnahmenauswahl wünschen (Wostry et al., 2022).

Insbesondere die Präferenzen der betroffenen Patient*innen gilt es im ethischen Spannungsfeld von Zwangsmaßnahmen zu beachten (DGPPN, 2018). Ein rein paternalistisches Vorgehen in der Psychiatrie ist heutzutage unangemessen. Vielmehr soll sich innerhalb der Psychiatrie eine patient*innenzentrierte Herangehensweise etablieren. Diese berücksichtigt, dass

1. das Recht auf Selbstbestimmung und die Wahrung der Menschenwürde grundlegende ethische Prinzipien sind. Diese werden durch die Einbeziehung von Patient*innen in die Entscheidung über eine Zwangsmaßnahme respektiert und stärken die Autonomie und Würde der Betroffenen.
2. die betroffene Person am besten weiß, was für sie selbst, die am wenigsten traumatisierende Zwangsmaßnahme darstellt.
3. der Einbezug der Patient*innenpräferenz bezüglich Zwangsmaßnahme dazu beitragen kann, unnötige oder unverhältnismäßige Zwangsmaßnahmen zu vermeiden.
4. der Einbezug eine Verbesserung der Adhärenz ermöglicht. Durch die gemeinsame Entscheidungsfindung, sind Patient*innen eventuell eher dazu bereit, die Zwangsmaßnahme zu akzeptieren oder bei der Durchführung zu kooperieren. Als Ergebnis kann die Maßnahme effektiver sein und möglicherweise schneller aufgehoben oder im Idealfall ganz vermieden werden.
5. der Einbezug von Patient*innen in die Entscheidung über eine Zwangsmaßnahme dazu beitragen kann, das Vertrauen zum Pflegepersonal zu stärken. Patient*innen fühlen sich im Sinne von Empowerment eher respektiert und ernstgenommen, wenn sie Einfluss auf die Entscheidung über ihre Behandlung nehmen können.

Ausblick – was gilt es zu tun?

Um das Ziel einer auf Menschenrechte basierenden Psychiatrie der UN-Behindertenrechtskonvention für Menschen mit Beeinträchtigungen (United Nations, 2006) zu erreichen, müssen die Bedenken, dass es durch die Etablierung einer weiteren Zwangsmaßnahme neben der mechanischen Fixierung zu vermehrter Zwangsanwendung kommt, ernst genommen werden. Diesbezüglich benötigt es ein Management, welches offen ist gemeinsam mit dem Personal und unter Einbeziehung der Patient*innenperspektive bestehende Strukturen zu hinterfragen. Hilfreich bei der Reduktion von Zwang ist die Implementierung von Leitlinien wie dies zum Beispiel in Deutschland mit der S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen“ umgesetzt wurde. Des Weiteren haben sich komplexe, strukturierte Behandlungsprogramme wie zum Beispiel „Safewards“ oder die „Six Score Strategies“ bewährt (DGPPN, 2018).

Die angemessene Auswahl und die korrekte Anordnung einer Zwangsmaßnahme ist ethisch höchst sensibel. Bei ethischen Entscheidungsfindungen ist es sinnvoll, mehrere Perspektiven und ein breites Spektrum an Meinungen, Erfahrungen und Wissen im Sinne einer kollektiven Intelligenz einzubeziehen. Der Austausch von Ideen ermöglicht es Vorurteile, Interessenskonflikte und persönliche Überzeugungen aufzudecken und zu diskutieren. Infolgedessen können Entscheidungen umfassender und objektiver getroffen werden. Laut Jean (2020) beruht die Fähigkeit von Teams und Organisationen, sich in einem wandelnden Umfeld zu entwickeln und zu behaupten, auf ihrer kollektiven Intelligenz, die es ermöglicht aus Fehlern zu lernen und effizienter zu arbeiten. Pflegepersonen haben im Vergleich zum ärztlichen Personal den zeitlich intensivsten Patient*innenkontakt und weisen dadurch eine ausgeprägte therapeutische Beziehung zu ihnen auf, welche eine patient*innennahe Einschätzung von akut selbst- oder fremdgefährdendem Verhalten ermöglicht. Diesbezüglich sollen die rechtlichen Rahmenbedingung so angepasst werden, dass zukünftig Pflegepersonen gemeinsam mit Ärzt*innen entscheiden, ob eine akute Selbst- und Fremdgefährdung besteht, welche Zwangsmaßnahme, unter bestmöglicher Berücksichtigung der Patient*innenpräferenz, am geeigneten ist und wann diese wieder aufgehoben wird.

Des Weiteren erfordert es regelmäßige Schulungsangebote für Ärzt*innen und Pflegepersonal. Dabei sollen eine Sensibilisierung und ein Überdenken der Kultur und Einstellung gegenüber Zwangsmaßnahmen stattfinden und eine professionelle verbale Deeskalation in den Vordergrund rücken. Jede durchgeführte Zwangsmaßnahme erfordert eine Nachbesprechung aller involvierter Personen. Dies betrifft die betroffenen Patient*innen, das Behandlungsteam und Mitpatient*innen, die Zeugen der Zwangsmaßnahme wurden (DGPPN, 2018). Die Nachbesprechung sollte so gestaltet sein, dass sie unterschiedliche Ansichten der Situation zulässt, offen für Verbesserungsvorschläge und Präventionsmöglichkeiten ist, um von- und miteinander zu lernen, wie in zukünftigen Situationen weniger restriktiv vorgegangen werden kann.  Die Daten zu Art, Dauer und Häufigkeit der Zwangsmaßnahmen sind regelmäßig im Team zu besprechen und im Sinne eines Benchmarkings transparent zu veröffentlichen. Benchmarks ermöglichen es, Psychiatrien hinsichtlich der Zwangsmaßnahmen sowie des Aus- und Fortbildungsstands der Mitarbeiter*innen statistisch zu vergleichen. Dadurch soll ein „gesunder“ Wettbewerb entstehen, der darauf abzielt, das Personal qualifiziert auszubilden, um Zwangsmaßnahmen in ihrer Häufigkeit und Dauer bestmöglich zu reduzieren und im Idealfall gänzlich zu verhindern.

Die mechanische Fixierung und jegliche Anwendung von Zwang als zeitgemäß anzusehen, widerspricht dem negativen Erleben der Patient*innen. Die Bestrebungen der WHO und UN Zwangsmaßnahmen aus der Psychiatrie zu eliminieren, verdeutlichen, dass ein Paradigmenwechsel bevorsteht. Umso wichtiger ist es, mittels Forschung unter Einbeziehung von Betroffenen, die Psychiatrie bestmöglich darauf vorzubereiten. Es liegt in der gesellschaftlichen Verantwortung, das Ziel zu erreichen, dass jeder Mensch das Recht auf eine würdevolle Behandlung hat. Die Einbeziehung der Patient*innenpräferenz bezüglich der Auswahl einer Zwangsmaßnahme löst das ethische Dilemma von Zwangsanwendungen nicht, ermöglicht jedoch ansatzweise, die Kultur und Tradition der bestehenden Psychiatrie zu reformieren.