Ana Cartaxo stellt sich im Interview den Fragen von Esther Matolycz zu Ihrer großen MissCare Studie. Wie wird das Thema medial aufgenommen? Gibt es Veränderungen in der Profession?
Eine kurze Beschreibung dieser Situation verleitet uns immer wieder dazu, dass wir Missed Nursing Care (MNC) als Konsequenz von Personal- oder Zeitknappheit darstellen. Das ist aber nicht unbedingt so. Bei MNC geht es um viel mehr. Wenn professionelle Pflege in Organisationen stattfindet – wie z. B. in Krankenhäusern – ist sie immer wieder mit knappen Ressourcen, mit komplexen Pflegesituationen sowie mit herausfordernden Dynamiken in der Zusammenarbeit und Kommunikation konfrontiert. In diesen Situationen wird oft keine explizite Orientierung dazu gegeben, wie und welche grundsätzlich notwendigen Tätigkeiten weggelassen werden sollen: es gilt der Anspruch, eine vollständige und den Bedarfen der Patient*innen entsprechende Pflege zu leisten. Aber bei ungünstigen Rahmenbedingungen ist dies nicht möglich. Deshalb fällt die Entscheidung auf die Pflegepersonen in der direkten Patient*innenversorgung in einer impliziten Art und Weise zurück, welche Versorgung nun in ihrem Dienst geleistet werden soll und welche nicht – und hier tritt dieses Phänomen auf.
Zentral in dem Ganzen ist, dass Pflegepersonen bei MNC eine reflektierte und begründete Entscheidung hinsichtlich Priorisierung der Patient*innenversorgung nicht auf Basis von konkreten Informationen und geregelten Prozessen treffen können – sie haben dafür keine Zeit und es fehlen die notwendigen Informationen. Das führt dazu, dass sie – u.a. entsprechend ihrer professionellen Haltung und heuristischen Gewohnheiten – handeln und versuchen, ungünstige Rahmenbedingungen bestmöglich zu kompensieren. Letztendlich können sie aber die Gesamtheit der notwendigen Patient*innenversorgung nicht bewerkstelligen, weil sie auch den Pflegeprozess nicht vollständig ausgestalten können: sie müssen, auf eigene- und auf Kosten der Patient*innen Abstriche machen und Aspekte der Versorgung weglassen.
Obwohl MNC durch Pflegepersonen in der direkten Patient*innenversorgung stattfindet, ist eindeutig, dass die Haupteinflussfaktoren hierzu nicht auf der individuellen Ebene des Personals zu finden sind, sondern auf strukturelle Aspekte und auf Charakteristika der Arbeitsplatzkultur zurückzuführen sind. Die unmittelbaren Hauptkonsequenzen kommen aber auf Ebene der Patient*innen und des Pflegepersonals zum Tragen.
Kolleg*innen in der direkten Versorgung sind eine wertvolle Informationsquelle für das Erforschen dieses Phänomens: sie erleben es oft selbst, sie beobachten es innerhalb ihrer Teams und sie sehen die ungünstigen Ergebnisse daraus aus der Perspektive der Patient*innen. Deshalb befragten wir in unserer Studie, die im Setting der Allgemeinstationen in österreichischen Krankenhäusern abgewickelt wurde, Pflegepersonen, die im Krankenhaus in der direkten Versorgung arbeiten. Unsere Befragungsmethode basierte auf dem konzeptuellen Modell von MNC und einem gezielt theoretisch entwickelten Fragebogen.
Eine derzeitige Beobachtung ist, dass das Thema auf reges Interesse vonseiten der Medien stößt. Vor allem von unseren Kolleg*innen aus der direkten Versorgung erhalten wir Zuspruch. Aber auch von der Managementebene kommen Anfragen zur Präsentation der Ergebnisse der Studie sowie zur Diskussion und Auseinandersetzung mit dem Thema.
Wir wissen aus der internationalen Literatur, dass Tätigkeiten eher aufgeschoben oder weggelassen werden, wenn sie keine unmittelbaren lebensbedrohlichen Konsequenzen mit sich ziehen, wenn sie nicht regelmäßig auditiert oder nicht im Fokus der Leistungserfassung sind, oder, wenn es Tätigkeiten sind, die mit einer langen oder unvorhersehbaren Ausführungsdauer assoziiert sind. Auch wenn mehrere Personen für die Durchführung der Pflege gleichzeitig notwendig sind, werden eher Abstriche gemacht. Aus dieser Konstellation ist bekannt, dass Versorgung tendenziell weggelassen wird, wenn sie sich auf den Kernkompetenzbereich der Pflege bezieht: hier werden die Gesprächsführung und Informationsgabe, die Beratung und Schulung sowie die emotionale Unterstützung von Patient*innen und Angehörigen nicht mehr sichergestellt. Immerhin stellt sich die Situation in Österreich aber auch so dar, dass therapeutische und medizinische Tätigkeiten, wie z. B. das Beurteilen der Wirksamkeit von Bedarfsmedikamenten oder das Messen von Vitalparametern sehr oft weggelassen werden.
Wenn Pflegepersonen ihre Patient*innen und deren Angehörige aufgrund anhaltender ungünstiger externer Faktoren nicht zeit- und fachgerecht pflegen können, wird ihre berufliche Integrität verletzt. Das führt auf der Personalebene zu Unzufriedenheit, Burn-Out und dazu, dass Personen aus dem Beruf aussteigen (wollen).
Für Organisationen ist das ein mühsamer Teufelskreis, weil Pflegepersonen resignieren und aufgrund anhaltender moralischer Belastung häufiger Krankenstände in Anspruch nehmen müssen. Auf der Suche nach besseren Rahmenbedingungen und einer besseren Arbeitsplatzkultur kündigen sie bzw. wechseln sie häufiger den Job. Überstünden kumulieren sich bei den Kolleg*innen, die bleiben – und ihre Belastung wird verstärkt. Die finanzielle Kompensierung von Mehrarbeitsstunden oder unverbrauchten Urlaubstagen trifft häufiger ein. Das ist mit massiven Kosten für Pflege- und Gesundheitseinrichtungen assoziiert – nicht nur aufgrund von frequenten Personal- und Einschulungskosten, aber auch weil Arbeitsprozesse aufgrund der hohen Fluktuation nicht mehr effizient ausgestaltet werden können. In Extremfall werden Betten oder Stationen gesperrt und die Wirtschaftlichkeit der Organisation wird bedroht.
Am wichtigsten aber bleiben die Konsequenzen für Patient*innen: höhere Komplikations- und Sterblichkeitsraten sind in Zusammenhang mit MNC theoretisch und logisch zu argumentieren und wurden bereits in pflegeepidemiologischen Studien gezeigt. Volkswirtschaftlich stellt also MNC ein diagnostisches Zeichen für einen Zusammenbruch der Gesundheitsversorgungsstruktur dar: weil Pflegepersonen die größte Berufsgruppe im Gesundheitswesen und an den meisten Arbeitsprozessen beteiligt sind. Je ausgeprägter das Phänomen ist, desto mehr finanzielle Einbußen aufgrund ineffizienter Arbeitsprozesse und negativer Personal- und Patient*innenkonsequenzen sind zu erwarten. Der Zugang zur notwendigen Versorgung sowie die angestrebte Effizienz und Sicherheit sind nicht mehr, wie geplant, zu gewährleisten.
MNC stellt eine Art von Hemmschwelle für die Entwicklung der Profession dar.
Pflegesituationen werden immer komplexer. Das, per se, stellt eine Chance für die weitere professionelle Entwicklung der Pflege dar. Aber, weil Pflegepersonen bei der Ausgestaltung des Pflegeprozesses und bei der Ausführung ihrer Autonomie durch Ressourcenknappheit und Kommunikationsprobleme, teilweise bedingt durch Machtkämpfe und hierarchische Strukturen im Krankenhaus, limitiert sind, werden sie dieser Komplexität nicht gerecht. Das führt dazu, dass Pflegekräfte die Versorgung nicht fach- und zeitgerecht durchführen können – und das ist auf Dauer für eine Profession nicht tragbar. Vor allem nicht, wenn ich mein spezielles pflegerisches Wissen und meine Kompetenzen – im Vergleich zu anderen administrativen, medizinischen oder therapeutischen Aspekten der Versorgung – nicht anwenden kann.
Die Konsequenz? Die Zuspitzung des Pflegepersonalmangels, weil mehr Personen aus dem Beruf aussteigen. Die Zuspitzung der Komplexität der Versorgung, weil Patient*innen mehr Komplikationen erleiden, und die Zuspitzung der Spannungen in den Teams, weil mein Potenzial als professionelle Pflegefachkraft nicht ausgeschöpft wird. Also, wenn die Weiterentwicklung der Pflege als Profession ein Ziel ist, müssen wir uns dieser Situation widmen.
Es wurden bereits Interventionsprogramme entwickelt, die MNC bewiesenermaßen reduzieren können. Sie basieren vor allem auf der Entwicklung personzentrierter Arbeitsplatzkulturen (Stichwort Leadership), auf der effizienten Gestaltung von Arbeits- und Dokumentationsprozessen, auf konstruktiven und partizipativen Fehlermanagementsystemen und – am wichtigsten – auf der Sicherstellung angemessener Pflegepersonalressourcen hinsichtlich quantitativer Auslastung der einzelnen Pflegepersonen und des Skill-und-Grade Mix in den Teams. Die Sensibilisierung von Pflegepersonen in der direkten Patient*innenversorgung sowie von Manager*innen für das Problem ist zentral für das Einleiten dieser Interventionsprogramme: grundsätzlich braucht es aber die Anerkennung auf der politischen Ebene, dass es einen Handlungsbedarf gibt, und die dementsprechende Beauftragung und Finanzierung von Lösungsansätzen.
Die Einflussfaktoren, die MNC bedingen, wurden durch die COVID-19-Pandemie sicherlich verstärkt. Was man nicht vergessen darf ist aber, dass auch Maßnahmen gesetzt wurden, wie z. B. das Sperren von Betten und die Umverteilung von Personalressourcen auf Akutallgemeinstationen, die diesen Faktoren entgegengewirkt haben. Also – derzeit können wir diese Frage nur bedingt beantworten. Eines erscheint allerdings klar: die Belastung der Kolleg*innen in der direkten Versorgung ist massiv gestiegen – die Anforderungen sind laut dem International Council of Nurses (ICN) derzeit so hoch wie noch nie. Welche Konsequenzen diese Situation für MNC und für die Ergebnisse daraus mit sich zieht, muss weiter erforscht werden.
Grundsätzlich bin ich nicht davon überzeugt, dass es ein allgemeines Imageproblem der „Pflege“ als Beruf und als Ganzes gibt – sondern ein berechtigtes Imageproblem der Rahmenbedingungen und infolgedessen der Ausführung der direkten pflegerischen Versorgung. Aber individuelle Sichtweisen können wenig für das Lösen der derzeitigen Situation beitragen, aufgrund der massiven Dimension und Komplexität, die sie derzeit einnimmt.
Wir sollten uns auf internationale „best practice“ Beispiele beziehen, die nach ihrer Umsetzung nachweislich zur Verbesserung der Situation beigetragen haben. Magnetkrankenhäuser werden in diesem Zusammenhang als Möglichkeit immer wieder erwähnt. Was sie zeigen: es braucht eine reale Investition in die professionelle Pflege. Und diese Investition muss von einem gesellschaftlichen und politischen Auftrag getragen werden. Wir bräuchten eine echte Pflegereform, die auf Basis von theoretisch argumentierten Kernelementen und Mechanismen der Veränderung erstellt wird. Etwa wie ein Pflege-Entwicklungsprogramm, die auf den Kulturraum Österreich abgestimmt wird. In diesem Programm müssten, wie in anderen Ländern, Maßnahmen kumulativ, also nicht einzeln, und mit permanentem Charakter, d. h. nicht einmalig, implementiert werden.
Hier sind z. B. die Themen des Voranschreitens der Akademisierung (Stichwort Pflegepersonen mit Bachelor of Science am Bett arbeitend) und der Durchlässigkeit zum fachlichen Aufstieg innerhalb des Berufes zentral (Stichwort Aufwertung der Erfahrung und Expertise von nicht akademisierten Pflegekräfte in der Übergangsphase zur Akademisierung). Pflege wird außerdem nur eine Profession, wenn eine rechtliche Regulierung von exklusiven Rollen und Spezialisierungsgebieten (Stichwort professionelle Autonomie, Advanced Practice Nurses und deren Wissensgebiete) möglich ist.
Aber auch der Aspekt der gerechten Finanzierung von Pflegeleistungen aus Steuergeld und Sozialversicherungsbeiträgen – entsprechend des Bedarfs in der Bevölkerung und des Aufwands und Spezialisierungsgrads der pflegerischen Leistungen – muss sichergestellt werden. Dies muss von transparenten Qualitätsanforderungen und Qualitätsmessungen begleitet werden (Stichwort Pflegepersonaluntergrenzen, Qualitätskriterien, Qualitätsmessung auf Basis wissenschaftlicher Verständnisse und Monitoring pflegebezogener Ereignisse).
Zu guter Letzt soll endlich Pflegewissenschaft intergiert mit Pflegepraxis gesehen werden und eine zentrale Rolle einnehmen – es braucht die Förderung von Pflegeepidemiologie und von Interventions- und Wirkungsforschung in der Pflege: vor allem für das Untermauern guter Entscheidungen (Stichwort österreichisches Programm für pflegewissenschaftliche Forschung und laufende Entwicklung eines nationalen Pflege-Entwicklungsprogrammes auf Basis von pflegespezifischer Theorie und Empirie).
Vielleicht haben Sie sich eine kurze und knappe Antwort erwartet – es tut mir leid, das ist leider aus meiner Sicht nicht vorstellbar. Auch meine Antwort ist vereinfacht dargestellt. Eines ist für mich klipp und klar: wenn wir nicht dazu bereit sind, uns den Umfang und die Komplexität notwendiger Lösungsansätze zu widmen, werden wir das Problem strukturell lange nicht lösen können.
Ich habe mich für den Pflegeberuf aus intellektuellen und humanistischen Gründen entschieden: als Person das Leben von Anderen positiv beeinflussen zu dürfen, manchmal an den schwierigsten Tagen ihrer Existenz und im komplexen Spannungsfeld zwischen Gesundheit und Krankheit, durch konkrete therapeutischen Ansätze und gezielte Beziehungsgestaltung – das war und bleibt meine Hauptmotivation für den Beruf. Und das Schönste daran: Sinnhaftigkeit und individuellen sowie gesellschaftlichen Impakt zu erleben, auf der höchstmöglichen fachlichen Ebene.
Neben dem Buch „Impacts of Rationing and Missed Nursing Care: Challenges and Solutions“ von Evridiki Papastavrou und Riitta Suhonen, das mich gerade sehr beschäftigt, lese ich vor allem Kinderbücher mit meiner 7-jährigen Tochter. Auf der Lieblingsliste: „Gute Nacht-Geschichten für rebellische Mädchen“. Mögen diese Geschichten über prägende Frauen in unserer Welt für uns alle, Verfechterinnen guter Pflege, inspirierend sein.
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